カルテの開示について

カルテの開示をご希望される方は、個人情報保護の観点より書類上のお手続きが必要となります。
以下の内容を十分ご理解の上、申請をお願いいたします。

開示申請が出来る方

基本的には患者様ご本人ですが、以下の条件に該当する場合は請求が可能です。

  • 法定代理人(患者様ご本人が未成年の場合、審判により判断能力に欠くと認められる場合等)
  • 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
  • 患者様ご本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
  • 患者様ご本人が成人で判断能力に疑義がある場合、現実に世話をしている親族及びこれに準ずる者
  • 患者様ご本人が死亡されている場合の遺族(配偶者・子・父母及びこれに準ずる者)

開示請求に必要な書類等

カルテ開示請求にはそれぞれ以下の書類が必要です。

申請者が患者様ご本人の場合

  • 身分証明書
  • 当院書式の診療記録(カルテ)開示申請書

申請者が患者様のご家族の場合

  • 申請者様の身分証明書
  • 患者様との続柄を証明できる書類
  • 患者様本人の身分証明書(患者様が死亡されている場合は不要)
  • 当院書式の診療記録(カルテ)開示申請書

申請者が弁護士・保険会社の場合

  • 患者様の委任状もしくは同意書
  • 当院書式の診療記録(カルテ)開示申請書

申請される方の身元確認に必要な書類

  • 公的機関の身分証明書等本人確認ができるもの
    (例:運転免許証・健康保険証・パスポート・住民基本台帳カード)

費用について

開示の準備が出来ましたら、申請書に記載いただいた連絡先へご連絡いたします。

開示請求手数料 2,200円(税込)
医師との面談手数料(30分まで) 3,300円(税込)